Modulistica stampabile

Questa pagina contiene un’ampia modulistica che può risultare utile per diversi motivi e in diversi contesti clinici

Vi invitiamo a scorrere i moduli e a scaricare o stampare quello che si addice al vostro scopo.
Per farlo, è sufficiente cliccare sull’opportuna immagine “PDF”; si aprirà una finestra con il modulo in questione, dalla quale potrete stampare o salvare il modulo PDF. In caso di dubbi, vi invitiamo a contattarci telefonicamente ai numeri che trovate nella sezione contatti

 

 


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MOD-01-MPO-MED – Dichiarazione di consenso informato per l’accesso a tecniche di PMA di I livello

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MOD-02-MPO-MED – Dichiarazione di consenso informato per l’accesso a tecniche di PMA di II livello

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MOD-03-MPO-MED – Sospensione trattamento di procreazione medicalmente assistita

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MOD-04-MPO-MED – Consenso informato all’intervento chirurgico TESE

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MOD-10-MPO-MED – Informazioni per il prelievo ovocitario

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MOD-11-MPO-MED – Esami pre-anestesia

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MOD-16-MPO-MED – Richiesta impegnative SSN perinseminazione intrauterina

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MOD-17-MPO-MED – Richiesta impegnative SSN per il percorso di PMA FIVET ICSI

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MOD-18-MPO-MED – Richiesta esami partner femminile

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MOD-19-MPO-MED – Richiesta esami partner maschile

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MOD-21-MPO-MED – Tutela del nascituro art. 8 art. 9

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MOD-25-MPO-MED – Informativa e consenso al trattamento e alla comunicazione dei dati personali e sensibili

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MOD-26-MPO-MED – Richiesta copia cartella clinica

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MOD-41-MPO-MED – Consenso alla effettuazione del test per la fibrosi cistica e informazioni relative alla esecuzione

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MOD-52-MPO-MED – Richiesta SSN per TESA / TESE

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MOD-54-MPO-MED – Informativa e consenso informato alla sonosalpingografia

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MOD-55-MPO-MED – Consenso informato Epatite B

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MOD-56-MPO-MED – Consenso informato Epatite C

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MOD-57-MPO-MED – Consenso informato ad intervento chirurgico in regime Ambulatoriale tramite SSN

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MOD-62-MPO-MED – Questionario PMA

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MOD-63-MPO-MED – Richiesta impegnative SSN per il percorso di PMA ovociti crioconservati

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MOD-64-MPO-MED – Autocertificazione percorsi di PMA

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MOD-65-MPO-MED – Richiesta impegnative SSN per il percorso di PMA embrioni crioconservati

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MOD-66-MPO-MED – Richieste esami trombofilie e poliabortività

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MOD-73-MPO-MED – Autocertificazione legge 40/2004

 

 

Di seguito l’elenco della modulistica per il laboratorio di Procreazione Medicalmente Assistita:


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MOD-01-MPO-LAB – Consenso informato alla crioconservazione di ovociti

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MOD-02-MPO-LAB – Consenso informato alla crioconservazione di liquido seminale

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MOD-03-MPO-LAB – Consenso informato allo scongelamento di ovociti + hatching

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MOD-04-MPO-LAB Consenso informato alla crioconservazione di campione seminale da agoaspirato e-o biopsia testicolare

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MOD-07-MPO-LAB – Consenso informato al transfer di embrioni crioconservati + hatching

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MOD-08-MPO-LAB – Contratto di deposito di ovociti crioconservati

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MOD-09-MPO-LAB – Contratto di deposito di campione seminale crioconservato

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MOD-10-MPO-LAB – Contratto di deposito di embrioni crioconservati

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MOD-11-MPO-LAB – Dichiarazione raccolta_trasporto_campione seminale

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MOD-12-MPO-LAB – Dichiarazione raccolta trasporto campione seminale da parte del coniuge convivente

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MOD-13-MPO-LAB – Autorizzazione a proseguire od eliminare il campione seminale crioconservato

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MOD-14-MPO-LAB – Autorizzazione a proseguire od eliminare gli ovociti crioconservati

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MOD-15-MPO-LAB – Autorizzazione a proseguire od abbandonare gli embrioni crioconservati

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MOD-16-MPO-LAB – Dichiarazione riconoscimento_campione seminale

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MOD-27-MPO-LAB – Informazioni per la raccolta del liquido seminale

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MOD-28-MPO-LAB – Consenso alle tariffe PMA

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MOD-41-MPO-LAB – Consenso informato alla prosecuzione della coltura embrionaria allo stadio di blastocisti

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MOD-42-MPO-LAB – Consenso informato allo scongelamento di sospensione seminale

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MOD-47-MPO-LAB – Autorizzazione a proseguire od eliminare il tessuto ovarico crioconservato

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MOD-51-MPO-LAB – Scheda trasporto-ricevimento tessuto crioconservato

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MOD-64-MPO-LAB – Dichiarazione per consegna ed utilizzo in giornata di campione seminale congelato presso altra sede

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MOD-69-MPO-LAB – Dichiarazione di ritiro e trasporto presso altra sede di campione seminale congelato

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MOD-70-MPO-LAB – Richiesta di ritiro e trasporto presso altra sede di ovociti