Modulo di prenotazione online con impegnativa

Per prenotare una visita specialistica è possibile compilare il seguente modulo online.

La preghiamo di riempire tutti i campi richiesti ed inserire eventuali ulteriori informazioni nel campo “Annotazioni”.

Se desidera prenotare una visita con il S.S.N. (Servizio Sanitario Nazionale) deve fornirci il numero dell’impegnativa, altrimenti può effettuare la stessa prestazione ad una tariffa calmierata, anche in assenza della prescrizione del medico mutualista. Per tariffa calmierata si intende una tariffa uguale o di poco superiore all’importo del ticket (dipende dalla prestazione da eseguire)

Dopo aver completato la compilazione, cliccare sul tasto “Invia” per inviare la prenotazione.

* Nome e Cognome

Indirizzo

Città

Data di nascita

* Telefono

* Indirizzo email

Tipo di visita

* Codice impegnativa (vedi immagine)

Annotazioni

* campi obbligatori

Esempio Codice Impegnativa