Terapia Antalgica

terapia antalgica del dolore torinoLa terapia antalgica è una prestazione specialistica volta a sollevare il paziente da una sintomatologia dolorosa.

Il dolore può essere acuto o cronico, di origine tumorale o non.

Esistono terapie di tipo farmacologico, di tipo fisioterapico, oppure di tipo invasivo.

Le tecniche invasive possono essere infiltrazioni o blocchi di nervi periferici, o blocchi centrali.

L’algologo non può e non deve essere solo un dispensatore di farmaci o di terapie fisiche, ma deve avere anche un’appropriata preparazione psicologica in modo tale, da una parte, da riuscire ad entrare nel vissuto del paziente sofferente e dei suoi famigliari, e dall’altra da non essere sommerso e travolto dalla carica di ansie e di angoscia di cui questi sono portatori.

Il compito dell’algologo deve essere quello di ricondurre ad una unità soggettiva i sintomi che affliggono il paziente, riconoscendo che la sofferenza assai raramente è solo fisica o psichica, in quanto l’una presuppone l’altra e viceversa.

Poichè il dolore è un’esperienza soggettiva e personale, le misure autocognitive del dolore sono preferibili e dovrebbero essere usate non appena possibile; si possono usare scale numeriche, altrimenti si può ricorrere a scale visive tipo Oucher o il FPRS (Faces Pain Rating Scale).

Occorre ovviamente familiarizzare il paziente con queste scale. Vi può essere una certa difficoltà a separare il comportamento associato al dolore da quello causato dalla paura, dal bisogno di avere vicino un parente o un amico. In generale si può dire ove si ritengano adeguate le misure analgesiche, si può tentare spesso di sopperire con interventi comportamentali rassicuranti.

La massima collaborazione con i famigliari e il loro coinvolgimento nell’iter terapeutico rappresentano spesso un fattore di fondamentale ed indispensabile supporto.

Da tali premesse discende quasi spontaneo il concetto di salute inteso non già come sola assenza di malattia, ma quale armoniosa integrazione fra condizione fisica, mentale e sociale, come espressa dalla definizione di salute dell’OMS: “la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia e di infermità”.

L’approccio al dolore acuto include un’appropriata valutazione che deve essere eseguita prima e dopo il trattamento per stabilire il successo o l’insuccesso della terapia. I risultati ottenuti devono essere annotati nella cartella clinica, al pari degli altri sintomi del paziente, e, facendo riferimento alla scala analogica visiva, il paziente deve essere trattato se il valore è superiore a 4.

Le scale di valutazione forniscono una valutazione soggettiva del paziente che deve essere integrata dalla osservazione oggettiva da parte del medico dei parametri clinici (tachicardia, sudorazione, ipertensione) e della funzione (possibilità di movimento, deambulazione). E’ anche utile una richiesta di soddisfazione globale del paziente nei confronti della terapia antalgica ricevuta: nella risposta del paziente il paziente valuta non solo la riduzione del dolore ma anche in quale entità e in che modo è stata esaurita la sua necessità di terapia

 

INFORMAZIONE AL PAZIENTE SU TERAPIA ANTALGICA O DEL DOLORE

L’informazione, il consenso all’intervento e all’anestesia sono atti dovuti ma hanno anche la funzione di predisporre il paziente ad affrontare con minore apprensione le procedure chirurgiche. E’ quindi indispensabile che le informazioni siano esaurienti e rassicuranti soprattutto al riguardo del periodo che segue la dimissione perchè il paziente non abbia un vissuto di abbandono quando lascia la struttura.

L’anestesia peridurale presenta il rischio di puntura durale accidentale. La perdita di liquor con conseguente cefalea, che insorge abitualmente dopo 24-48 ore può complicare il decorso e rendere più difficile la gestione del paziente a domicilio. Sono anche indicate le anestesie spinali, in particolare le selettive con l’impiego di aghi di piccolo calibro, basso dosaggio di anestetico ed eventualmente l’aggiunta di piccole quantità di Fentanyl o Sufentanil che potenziano notevolmente l’analgesia.

Presupposto della terapia antalgica mediante ALR medicate (anestesia loco – regionale medicata con farmaci antiflogistici) è che non si sostituisca ad un intervento chirurgico, che per le cause del dolore trattato deve essere affrontato chirurgicamente. L’indicazione alla terapia antalgica deve essere, quindi, sempre preceduta da accertamenti clinico (visita specialistica) – diagnostici.

I farmaci iniettati sono abitualmente una miscela di anestetico locale e antiflogistico. L’efficacia dell’infiltrazione, per quanto attiene l’esattezza della sede di iniezione, si costata con la quasi immediata regressione del dolore lamentato; per quanto riguarda la guarigione del focolaio algogeno, con la persistenza dell’effetto lenitivo sul dolore. Talvolta, tra la fine dell’efficacia del farmaco anestetico (dopo circa 6 ore) e l’inizio dell’azione dell’antiinfiammatorio (dopo 12-24 ore) si può avere una transitoria recrudescenza del dolore.

Il farmaco antiinfiammatorio più usato è il cortisone. L’unicità della somministrazione (viene eventualmente ripetuta dopo 15-20 giorni) e la inoculazione di piccole quantità di farmaco che si concentra in stretta vicinanza con il focolaio generatore del dolore, consentono che di questa forma di terapia si avvantaggino anche soggetti con controindicazioni all’uso orale, intramuscolare o endovenoso del cortisone per condizioni come ulcera peptica o diabete mellito.

Talvolta la stessa può essere utilizzata come strumento diagnostico, nei blocchi antalgici con solo anestetico o per diagnosi ex-adiuvantibus (ossia con l’efficacia della ALR in una determinata sede di iniezione si fa contestualmente la diagnosi della causa).

La terapia antalgica mediante ALR si indirizza abitualmente ai focolai generatori del dolore, ma si è costatata una valida azione antalgica, anche, indirizzandola su radici, plessi e nervi periferici, che presentano un collegamento nervoso con il focolaio.

 

Focolai generatori del dolore approcciabili con ALR-medicate

  • apofisi articolari vertebrali
  • ligamenti interspinosi e sopraspinosi
  • ligamenti sacro-iliaci
  • articolazioni sacro-iliache
  • conflitti ossei verterbali (kissing-spine e kissing-laminae) e lombo-iliaci (ipertrofia dei processi trasversi lombari)
  • pseudo-lombalgie (retto dei lombi, etc)
  • pseudo-sciatalgie (artrite e sinoviti dell’anca, sindrome della fascia lata, artrite del ginocchio, etc)

 

Prolungamenti nervosi ad origine vertebrale

  • radice nel tratto all’interno del canale spinale ( peridurale)
  • radice nel tratto foraminale
  • radice nel tratto plessuale
  • nervo periferico

 

Per agevolare l’esatta localizzazione del focolaio generatore del dolore o del prolungamento nervoso, oltre ai punti di repere osteo-cutanei, ci si può avvalere di

  • amplificatore di brillanza
  • stimolatori elettrici per nervi
  • TAC

Il nostro gruppo ha sviluppato una particolare tecnica di infiltrazione mirata foraminale (nervo spinale), nel tratto in cui lascia il canale vertebrale, che si avvale del doppio controllo, costituito dall’ amplificatore di brillanza (per avere la certezza del livello discale giusto) e dal neurostimolatore (per sapere di essere a pochi mm dal nervo spinale giusto, ossia quello lungo il quale si irradia il dolore). Questa metodica è in fase di studio, ma nei casi finora trattati si sono ottenuti brillanti risultati, anche in pazienti, nei quali precedenti approcci antalgici erano risultati inefficaci. Risultati analoghi erano stati ottenuti in questi pazienti solo con le anestesie peridurali, che richiedono però la penetrazione dell’ago all’interno del canale spinale e che non sono selettive del livello desiderato, ma coinvolgono tutti i nervi spinali con i quali l’anestetico viene in contatto.

Le patologie che sono in grado di determinare lombalgia e/o sciatalgia sono molteplici.