Chirurgia refrattiva

Negli ultimi 10 anni l’interesse della micro-chirurgia oculare si è indirizzato verso la chirurgia refrattiva, cioè quella branca che si propone di correggere i vizi di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) in modo da eliminare o ridurre fortemente il potere delle lenti correttive. Ciò è stato possibile grazie al progresso raggiunto dalle tecniche chirurgiche e dalla disponibilità di nuovi presidi parachirurgici (laser ad eccimeri) e materiali (IOL fachiche, IOL accomodative, IOL pseudoaccomodative).

LASER AD ECCIMERI

Il laser ad eccimeri (excimer laser) permette di correggere miopie ed ipermetropie non elevate, oltre all’astigmatismo, asportando frazioni molto piccole di cornea (inferiori al micron) con precisione assoluta, non consentita da nessun altro mezzo: si ottiene in tal modo un rimodellamento della superficie corneale e conseguente variazione del suo potere diottrico. La cheratectomia refrattiva trova le applicazioni più vantaggiose quando vi siano condizioni oculari ed ambientali che impediscano di utilizzare al meglio la funzione visiva. Tale intendimento è più evidente nei forti difetti di vista, che legano indissolubilmente il paziente all’occhiale, nelle elevate differenze tra un occhio e l’altro, specie ove non vi sia tolleranza alle lenti a contatto, ed in alcuni tipi di attività lavorativa in cui i sussidi ottici creano innegabili limitazioni.

L’accurata selezione delle caratteristiche cliniche è resa necessaria dalla considerazione che l’atto chirurgico non è reversibile e dalla possibilità sempre presente del verificarsi di inconvenienti operatori, modificazioni secondarie od effetti indesiderati, complicanze possibili in tutti gli interventi chirurgici. Non tutti i pazienti possono infatti essere operati; l’oculista deve pertanto escludere tutti i casi a rischio avvalendosi di esami strumentali (topografia corneale, pachimetria corneale, pupillometria); operare tali pazienti può condurre ad un peggioramento della loro qualità visiva, con la comparsa di aloni serali intorno alle luci, abbagliamento serale ed altri sintomi fastidiosi. Una accurata selezione pre-operatoria del paziente permette di limitare al minimo questo rischio e di eseguire il trattamento in sicurezza.

Va inoltre rilevato e sottolineato che ogni atto di chirurgia refrattiva si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche ottiche del difetto, ma non modifica quelle patologie che spesso sono associate al difetto visivo. In altre parole, ad esempio, un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo, né questo può costituire un’assicurazione verso complicanze successive o verso un incremento ottico del difetto. L’intervento mira invece ad una riduzione del potere degli occhiali o, nei casi più favorevoli, alla loro completa eliminazione (con gli innegabili vantaggi dati dalla rinuncia ai fastidi ed alle distorsioni da essi determinati). Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui programmi prefissati e sui risultati raggiunti, è indispensabile che il paziente venga informato esaurientemente dal medico, in modo da fornire un consenso all’intervento che sia motivato e convinto. La cheratectomia con laser ad eccimeri presenta, rispetto alla chirurgia tradizionale, il vantaggio di essere meno traumatizzante e più precisa.

L’intervento, di per sé indolore, viene effettuato ambulatorialmente, senza necessità di anestesia generale o locale, ma di anestesia topica (collirio anestetico).

Sono a disposizione del chirurgo diverse tecniche:

trattamenti superficiali (PRK, LASEK, epilasik), basate sulla rimozione dell’epitelio (lo strato esterno della cornea) e rimodellamento con il laser degli strati dello stroma corneale. Al termine si applica una lente a contatto terapeutica che viene rimossa dopo alcuni giorni. Il periodo immediatamente successivo all’intervento può creare nel paziente una momentanea ed ingiustificata disillusione. E’ bene che egli sappia che i disagi iniziali sono destinati a ridursi progressivamente, e non dovrebbero costituire alla fine un ostacolo ad una soddisfacente correzione refrattiva (il cui non completo raggiungimento rappresenta l’unico rischio calcolato dell’intervento). Questa è influenzabile in senso positivo dal trattamento medico, è pertanto di importanza basilare seguire alla lettera le prescrizioni del chirurgo.

Come effetto secondario al trattamento laser è possibile avere dolore, anche intenso, e gonfiore oculare (nei primi giorni successivi all’intervento) e possono insorgere, dopo 30-40 giorni, lievi opacità transitorie della cornea nell’ambito del processo di cicatrizzazione. Tali opacità, che inducono iniziali riduzioni dell’acutezza visiva, regrediscono di norma in un arco di tempo che oscilla intorno ai sei mesi (talora anche oltre, specie nella correzione dei difetti di grado elevato) e sono passibili di ritrattamento in caso di mancata regressione. Passeggere sensazioni di abbagliamento, fotofobia ed aloni notturni sono da considerare normali disturbi ed accompagnano frequentemente le prime fasi post-operatorie. E’ molto importante evitare l’esposizione al sole ed il bagno in piscina per alcuni mesi dopo l’intervento. Nello stesso periodo è necessario attenersi a scrupolose norme igieniche.

La PRK si presta a volte all’esecuzione di trattamenti personalizzati, a guida topografica o aberrometrica, in cui l’ablazione del laser viena adattata alle caratteristiche della cornea in esame.

trattamenti profondi o intrastromali (LASIK): consistono nella creazione di un tassello di cornea che aderisce lateralmente tramite una cerniera; è necessario per tale procedura uno strumento, il microcheratomo. Avviene poi l’ablazione con il laser degli strati più profondi dello stroma corneale ed il riposizionamento del lembo corneale. Tale tecnica consente un rapido recupero visivo ed una sintomatologia dolorosa molto scarsa. Presenta però una maggiore difficoltà esecutiva, maggiori costi e maggiori possibilità di complicanze.

Fattori estranei alla mano dell’operatore ed alla precisione del laser possono influenzare la guarigione, e quindi il risultato; è per questo motivo che non è possibile fare una previsione assolutamente certa della correzione ottica raggiungibile. Modesti scostamenti dal risultato ricercato sono possibili ed entro certi limiti non devono essere considerati degli insuccessi. Maggiori scostamenti sono comunque neutralizzabili mediante un ritrattamento nella maggior parte dei casi.

Nelle persone con età superiore ai 45-50 anni l’eliminazione completa del difetto miopico comporterà, a causa della presenza della presbiopia, la necessità di una correzione per vicino.
Nei casi in cui l’esigenza dell’intervento sia dettata dalla partecipazione a concorsi (carriera militare, brevetti di volo etc.) sarà premura dell’interessato informarsi circa le caratteristiche visive richieste dal bando, nonché della legittimità dell’intervento stesso ai fini concorsuali.

Il laser ad eccimeri consente anche la rimozione di opacità superficiali della cornea: questa procedura è definita PTK.

ALTRE TECNICHE DI CHIRURGIA REFRATTIVA

Nei casi in cui sia sconsigliato il trattamento laser è a volte possibile ricorrere a terapie chirurgiche alternative:
IOL fachiche: inserzione all’interno dell’occhio (davanti o dietro l’iride) di un cristallino artificiale, mantenendo in sede il cristallino naturale; ciò consente di conservare l’accomodazione. E’ quindi un intervento da eseguire entro i 40-45 anni, prima della comparsa della presbiopia.

Lensectomia refrattiva: è una procedura chirurgica simile all’intervento di cataratta: facoemulsificazione del cristallino con impianto di cristallino artificiale nel sacco capsulare; si ha la perdita dell’accomodazione, quindi è consigliato ai pazienti presbiti, oltre i 45 anni. Sono a disposizione negli ultimi anni dei cristallini artificiali (IOL accomodative, IOL pseudoaccomodative) che consentono in molti casi anche una soddisfacente visione per vicino.

Anelli corneali intra-stromali: inserzione di segmenti rigidi nello spessore dello stroma corneale, con modificazione della curvatura della cornea. Indicati nella correzione di miopie lievi e nel cheratocono. E’ una procedura chirurgica reversibile (gli anelli possono essere rimossi se non producono i risultati desiderati, ritornando alla condizioni pre-operatorie).
Sarà comunque l’oculista a valutare di volta in volta le indicazioni al tipo di intervento ed a consigliarne o meno l’esecuzione.

INIEZIONI INTRA-VITREALI DI ANTI-VEGF

Negli ultimi anni abbiamo a disposizione delle sostanze, anti-VEGF, che iniettate nell’umore vitreo possono aiutarci a migliorare o in alcuni casi a risolvere quelle patologie in cui il danno retinico si esplica tramite la produzione di neovasi: Degenerazione maculare neovascolare, occlusioni venose retiniche, retinopatia diabetica proliferante, edemi maculari ecc.
Sono atti relativamente poco invasivi, eseguibili ambulatorialmente, che possono darci un grande aiuto in questi casi.