Relazione sulla necessità di riconsiderare i criteri di ricovero dei pazienti nelle strutture di Day Surgery
L’assistenza sanitaria in regime di Day Surgery (DS) si è sviluppata come risposta all’esigenza delle aziende ospedaliere di ridurre i ricoveri ordinari ed i giorni di degenza incrementando al tempo stesso l’attività chirurgica e riducendo le liste di attesa.
Con la dizione “Day Surgery” si identificano strutture sanitarie per l’esecuzione di interventi chirurgici con modalità atte a fornire le stesse prestazioni e le medesime garanzie di quelle rese in regime di ricovero, senza che sia necessaria la degenza del paziente; questo rappresenta un effettivo contenimento dei costi con una corrispettiva sicurezza, fornendo prestazioni in tempi rapidi e snellendo le liste di attesa.
E’ necessario che le strutture nelle quali si opera offrano le massime garanzie per efficienza, sterilità ambientale, attrezzature. Le patologie da trattare devono essere scelte in base alla possibilità di esaurire la prestazione nell’ambito della giornata e di non allargare le indicazioni oltre ragionevoli rischi. Nella gestione di questo tipo di strutture occorre vi sia la dimostrazione certa che tutto è stato preparato ed eseguito nell’ottica della massima prudenza per non incorrere nelle maglie del codice penale (art. 43 C.P.), ove uno degli elementi che configura il delitto colposo è proprio l’imprudenza.
Nel 1992, Il Royal College of Surgeons of England ha stabilito attraverso specifiche linee guida, che la day surgery rappresenta un approccio terapeutico ideale rispetto all’ospedalizzazione tradizionale: attraverso la day surgery i pazienti possono vantare efficacia, cure e particolare soddisfazione per la maggior parte degli interventi, tanto che essa rappresenta la scelta ideale per una percentuale di pazienti abbastanza elevata (il 50%).
È nel 1970 in America che nascono i primi free standing ambulatory surgery: tuttavia, la day surgery era considerata possibile solo per pazienti sani che dovevano essere sottoposti ad interventi di routine o comunque molto semplici.
Ragioni sociali e culturali, ma soprattutto di ordine economico volte al contenimento dei costi sanitari, sono stati i motivi che hanno determinato e favorito l’espansione di questo nuovo modo di gestire il paziente chirurgico. Ciò ha necessariamente coinciso con la rivalutazione dei rigidi criteri selettivi iniziali. Non solo i soggetti giovani e sani, ma anche pazienti anziani e malati possono attualmente essere considerati fruitori della day e one day surgery.
Negli USA annualmente circa 25 milioni di pazienti devono subire interventi chirurgici, eseguiti in oltre il 65% dei casi in regime di day surgery.
Realtà italiana inerente la Day Surgery
La realtà italiana è caratterizzata dalla carenza di strutture pubbliche dedicate alla day surgery che viene espletata o in strutture private, convenzionate o meno, o in strutture complesse ospedaliere. L’erogazione di prestazioni in day surgery da parte di strutture complesse tuttavia, non viene in alcun modo incentivata; ne consegue un relativo disinteresse da parte dei sanitari e del personale infermieristico ad abbracciare la filosofia del day surgery che racchiude in sé numerose problematiche di ordine organizzativo, gestionale, assistenziale con incremento di attività concentrato in poche ore.
Dal momento inoltre che nei ricoveri in regime di day surgery le procedure sono notevolmente velocizzate ne risulta un maggior rischio per gli operatori nell’erogazione degli interventi e procedure tanto che nei numerosi step del percorso possono nascere problemi che possono essere oggetto di contestazione da parte degli utenti-pazienti. Queste considerazioni spiegano in parte la ragione per la quale in Italia e particolarmente in Piemonte, stentino a funzionare strutture di questo tipo.
E’ comunque certo che la day surgery rappresenterà nei prossimi anni la modalità prioritaria di ricovero in considerazione dei numerosi vantaggi che possono essere così riassunti:
- velocizzazione dei tempi di attesa
- scarsa incidenza di complicazioni
- buona compliance da parte dei pazienti con rapido ritorno al proprio domicilio ed incremento di indicazioni e casi trattati
- riduzione dei ricoveri ordinari in strutture complesse
- utilizzo di tecniche anestesiologiche meno invasive e rapido ripristino della mobilità ai fini della dimissibilità del paziente
- utilizzazione del personale infermieristico a pieno regime
Considerazioni anestesiologiche e Day Surgery
I pazienti devono essere attentamente studiati e valutati caso per caso in relazione all’intervento chirurgico da eseguire e alla tecnica anestesiologica che si ritiene più idonea. Il tipo di procedura, la durata, l’estensione dell’area nella quale si svolge l’intervento possono influenzare la scelta dell’anestesia da adottare.
Agli albori della storia dell’Anestesiologia, l’American Society of Anesthesiologists (ASA) aveva ideato una classificazione dei pazienti, basata sulle condizioni generale di salute, che va sotto il nome di classificazione ASA, la cui ultima revisione risale al 1961 e che ancora oggi viene utilizzata per la valutazione del rischio anestesiologico.
In sintesi, il paziente viene definito:
- ASA I: in buone condizioni generali, nessuna malattia in atto
- ASA II: modesta malattia in atto
- ASA III: grave malattia in atto, senza pericolo di vita
- ASA IV: grave malattia in atto, con pericolo di vita
- ASA V: gravissima malattia in atto, con immediato pericolo di vita
Appare chiaro il fatto che, salendo nella classificazione, il rischio che il paziente affronta, per quanto riguarda l’intera procedura dell’intervento, aumenta.
In particolare, per quanto riguarda l’anestesia, si deve tenere conto del fatto che il rischio è presente quando le funzioni vitali dell’organismo vengono alterate, o in qualche modo modificate nella loro integrità come accade in caso di anestesia generale.
L’anestesia generale infatti prevede la somministrazione di farmaci depressori del Sistema Nervoso Centrale, di curaro, di potenti analgesici, ansiolitici ecc., con la necessità di assistenza respiratoria e cardiocircolatoria. Fino a pochi anni fa i farmaci più usati erano i barbiturici per la via endovenosa, l’etere e altri vapori e gas per la via inalatoria, che presentavano il grave problema della lentezza dei processi di metabolizzazione epatica o renale, e di eliminazione da parte dell’organismo.
Era quindi corretto consigliare prudenza nel caso di ricoveri ed interventi in strutture che potevano non essere dotate delle attrezzature più sofisticate in grado di affrontare situazioni di emergenza, e a queste ultime imporre di conseguenza il solo ricovero di pazienti con classificazione ASA non superiore al grado I.
Si impongono a questo punto alcune considerazioni:
- molti interventi chirurgici, con le migliorate conoscenze di anatomia e di fisiologia e l’utilizzo di apparecchiature per il riconoscimento di plessi e di singoli fasci nervosi, possono essere al giorno d’oggi eseguiti in anestesia topica, locale o tronculare, mantenendo quindi completamente integre le funzioni vitali dell’organismo
- attualmente sono stati sintetizzati nuovi farmaci, che presentano un’emivita brevissima, con risvegli rapidi e senza “code farmacologiche”, per cui il decorso postoperatorio, anche dopo anestesia generale, non presenta più rischi di insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria che possano mettere in pericolo l’outcome del paziente
- i centri che vengono oggi autorizzati alla day surgery sono giustamente soggetti a disposizioni e regole ben precise, al fine di garantire ai pazienti e alla Regione un’assistenza plurispecialistica di elevatissimo livello tecnologico; sono quindi in grado, sia dal punto di vista sanitario che tecnico e farmacologico, di affrontare qualsiasi emergenza e di assicurare, in casi estremi, il trasporto sicuro in un ambiente ospedaliero facilmente raggiungibile.
- dai dati della letteratura risulta che non vi è un nesso di relazione fra l’età del soggetto e la durata del ricovero o l’incidenza di complicanze post-operatorie; pazienti affetti da malattie sistemiche ben controllate preoperatoriamente infatti non hanno un rischio più alto di sviluppare complicazioni. Non è stato osservato inoltre un incremento di morbilità o mortalità in pazienti anziani e affetti da malattie sistemiche operati come chirurgia ambulatoriale, rispetto alla stessa tipologia di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico.
Alla luce di questi dati ci sembra che non sia più sostenibile per i centri di day surgery di tipo C la limitazione al trattamento di soli pazienti definiti ASA I.
E’ chiaro che per tutti i pazienti devono essere messe in opera in maniera assoluta le misure indispensabili a salvaguardare la salute e la sicurezza, con l’obiettivo di ottenere un risultato qualitativamente ottimale. Ma ci sembra di potere affermare che una giusta valutazione e preparazione preoperatoria, la corretta scelta e conduzione dell’intervento e dell’anestesia, un attento controllo postoperatorio, siano una garanzia che può permettere un esito felice, in termini di customer satisfaction anche, o soprattutto, per interventi di pazienti in condizioni generali non perfette o compromesse.
Ci permettiamo quindi di chiedere che sia attuata una revisione dei criteri di ricovero per i pazienti nelle strutture definite Day Surgery di tipo C, nell’assoluto rispetto delle disposizioni regionali attualmente in vigore.