In Promea eseguiamo operazioni di chirurgia pediatrica, in Day-surgery, a partire dall’età di 6 mesi.
Dal momento che interveniamo su bambini, spesso molto piccoli, la nostra principale preoccupazione è quella di ridurne al minimo il disagio nel postoperatorio.
Pertanto, al termine di ogni intervento, pratichiamo l’anestesia locale che garantisce un dolce risveglio dalla narcosi.
Eseguiamo le suture con materiale riassorbibile per evitare il trauma della rimozione dei punti e quando sia possibile, proteggiamo le ferite chirurgiche con apposite strisce adesive che non è necessario rimuovere, se quotidianamente imbibite di disinfettante.
In tal modo evitiamo al bambino il fastidio causato dal giornaliero rinnovo dei cerotti medicati.
Le patologie più frequentemente trattate sono:
Criptorchidismo
Che cos’è?
E’ la mancata discesa del testicolo nello scroto con il suo arresto in addome o lungo il canale inguinale.
E’ una patologia che in Italia colpisce annualmente circa 50.000 bambini e nel 15-20% dei casi è bilaterale.
Il processo di produzione degli spermatozoi può svolgersi in maniera completa solo se il testicolo si trova, fin dalla nascita,
nello scroto dove la temperatura si mantiene inferiore a quella corporea. Il testicolo ritenuto, trovandosi ad una temperatura costantemente più elevata, subisce un progressivo danno della spermatogenesi, responsabile dell’ipofertilità in età adulta.
L’obiettivo del trattamento chirurgico non è solo di riportare il testicolo nello scroto ma soprattutto di proteggerlo dalle alterazioni, mantenendolo fertile.
Quando intervenire?
L’intervento deve essere eseguito entro il limite massimo di 2 anni.
Come intervenire?
La tecnica chirurgica più spesso impiegata è quella di Bevan (durata 40-60 minuti, a seconda della complessità del caso clinico):
con una piccola incisione di 2 cm sulla piega dell’inguine si raggiunge il canale inguinale che viene aperto.
Il testicolo, in esso contenuto, viene liberato dalle aderenze e dopo l’asportazione del sacco erniario, può essere collocato in scroto, dove viene fissato in una tasca ricavata fra la cute (Dartos) ed il sottocute (Sottodartoica). L’intervento si conclude con la plastica del canale inguinale e la sutura estetica delle ferite chirurgiche all’inguine ed allo scroto.
Ernia inguinale
Che cos’è?
E’ una patologia congenita caratterizzata dalla presenza di un sacco erniario nel quale è contenuto intestino.
Verso il secondo mese di gravidanza, compare bilateralmente, nel canale inguinale dell’embrione, un sacco costituito da peritoneo, a forma di dito di guanto. Il suo scopo è quello di accompagnare il testicolo nel maschio ed il ligamento uterino nella femmina, nella loro discesa, rispettivamente verso lo scroto ed il grande labbro. Al termine di questo tragitto è destinato a scomparire.
Si parla di ernia quando questo sacco persiste dopo la nascita ed in esso vanno ad impegnarsi le anse intestinali.
La sua incidenza media è di 1-2 casi su 100 bambini, con prevalenza nel maschio rispetto alla femmina, in un rapporto di 4 a 1.
Clinicamente si presenta come una bozza, a livello del canale inguinale, che in alcuni casi è meno evidente ed in altri di più, soprattutto se il bambino viene visitato in piedi. Talora la tumefazione si estende allo scroto nel maschio e al grande labbro nella femmina.
Quando intervenire?
L’intervento chirurgico (tempo medio di esecuzione 30 minuti) deve essere programmato nel più breve tempo possibile dalla diagnosi, per il rischio di strozzamento.
Come intervenire?
La tecnica (durata 30-40 minuti circa) prevede una breve incisione di 2cm sulla piega dell’inguine, l’apertura del canale inguinale e l’identificazione del sacco erniario. Esso viene scollato dal funicolo spermatico del testicolo (vasi venosi, arteria e deferente) o dal ligamento rotondo uterino ed asportato dopo essere stato chiuso, alla sua base, con un punto. Nella maggior parte dei casi la parete del canale, che acquisirà solidità durante la crescita, non necessita di alcuna riparazione. Al termine, sutura estetica della ferita chirurgica.
Ernia ombelicale
Che cos’è?
È il tipo d’ernia più comune nell’età pediatrica. La causa è da ricercarsi nella ritardata chiusura dell’anello ombelicale. Essa si forma abitualmente in corrispondenza della metà superiore della cicatrice ombelicale, in quanto la metà inferiore è occupata dai residui del cordone ombelicale.
Dal momento che può guarire spontaneamente entro il quarto anno d’età e le probabilità di strozzamento sono estremamente remote, l’atteggiamento migliore è l’attesa, anche nelle ernie voluminose . I cerotti contenitivi ed i bendaggi sono da evitare perché assolutamente inutili e quel che è peggio provocano una fastidiosa irritazione della cute.
Come intervenire?
L’intervento chirurgico inizia con l’incisione della cute a livello della cicatrice ombelicale.
La nostra metodica (tempo di esecuzione 30 minuti circa) consente un risultato estetico migliore rispetto all’intervento tradizionale in quanto seguiamo le pieghe della cicatrice ombelicale invece di incidere, secondo una linea arcuata, lungo il 50% della circonferenza dell’ombelico.
Una volta isolato ed asportato il sacco erniario, la breccia della parete addominale viene chiusa con punti staccati a lungo riassorbimento. La sutura della cute è realizzata con sottilissimi punti staccati, riassorbibili.
Fimosi
Che cos’è?
E’ una patologia congenita caratterizzata dalla presenza di un sacco erniario nel quale è contenuto intestino.
E’ una patologia che interessa il prepuzio, la piega cutanea che riveste il glande. Nella sua parte estrema è infatti presente uno stretto anello fibroso che gli impedisce di retrarsi.
La maggior parte dei neonati è fimotica perché le aderenze che mantengono il prepuzio aderente al glande gli impediscono di scorrere. Si tratta d’una situazione transitoria che rientra nella normalità nell’arco dei primi anni. Studi statistici hanno dimostrato che la retrazione è completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, ad un anno nel 50%, a due anni nell’80% ed a quattro nel 90%. In seguito, qualora non ci sia stata risoluzione spontanea, si dovrà porvi rimedio per due motivazioni, l’una igienica, legata all’impossibilità di lavare la parte, l’altra per la funzione sessuale, conseguente alla difficoltà di scorrimento del prepuzio. La manovra di scollamento è esclusivo compito del Chirurgo che lo eseguirà dopo un adeguato periodo di trattamento locale con pomate cortisoniche ed in anestesia locale, mediante l’applicazione d’una apposita crema.
Nel 90% dei casi la fimosi è conseguente alla “ginnastica prepuziale” durante il primo anno di vita. Infatti le minute lacerazioni della cute prepuziale, provocate da questa manovra, vanno incontro a riparazione cicatriziale con comparsa di uno stretto anello inestensibile. In una percentuale minore di bambini la patologia è invece provocata da fenomeni infiammatori a carico del prepuzio (dermatiti da pannolino).
Come intervenire?
La terapia della fimosi è chirurgica. Esistono due modalità di intervento: la circoncisione conservativa il cui scopo è quello di ottenere l’ampliamento del prepuzio conservando, il più possibile, il cappuccio prepuziale e la radicale che prevede l’asportazione completa del prepuzio per garantire l’agevole lavaggio della regione.
In entrambi i casi la metodica (tempo di esecuzione 30 minuti circa) prevede lo scollamento preventivo delle aderenze fra prepuzio e glande, l’asportazione del prepuzio mediante forbice o bisturi, sulla guida d’un compressore, la coagulazione dei vasi sanguinanti e la sutura della cute con filo riassorbibile.
Fistola pilonidale
Che cos’è?
E’ una patologia congenita della piega posta fra i glutei che riguarda in particolare i bambini oltre i 12 anni. Si manifesta con uno o più tragitti fistolosi che sboccano in corrispondenza della cute o con una tumefazione di consistenza duro-elastica.
Trae origine da un anomalo sviluppo embrionario della cute, in quella regione, durante lo sviluppo dell’ultimo tratto della colonna vertebrale (sacro e coccige). Questo permette di capire come mai la fistola, che raggiunge in profondità l’osso sacro, contenga peli e secerna sebo misto a sudore.
Il suo riscontro è più frequente nel maschio, soprattutto durante la pubertà, momento in cui , a causa dello sviluppo del sistema pilifero, la fistola si riempie di peli e di secrezioni provenienti dalle ghiandole sebacee e sudoripare.
Alla nascita possono essere presenti uno o più fori di piccole dimensioni a livello della piega interglutea. Il loro ridotto calibro rende difficoltoso lo scarico delle secrezioni presenti nella fistola, perciò, nelle età successive, si verificano infiammazioni locali che ripetendosi nel tempo, con guarigioni transitorie, sono responsabili della la cronicizzazione della lesione.
E’ necessario consultare il chirurgo fin dalla nascita per valutare l’entità del problema e curare per tempo le inevitabili infiammazioni.
Per la diagnosi non vi sono particolari difficoltà, essendo evidente, alla semplice ispezione, l’anomalia nel solco intergluteo.
Quando intervenire?
Può essere utile un’ecografia alla ricerca d’una eventuale cisti associata ed una radiografia sacro-coccigea, da effettuarsi dopo i 10 anni d’età, avendo cura di proteggere i testicoli dalle radiazioni, alla ricerca di eventuali malformazioni ossee (schisi vertebrali).
Come intervenire?
L’operazione (durata media 60-90 minuti) deve essere programmata solo dopo aver risolto il processo infiammatorio, mediante una terapia locale e generale. Essa va preceduta da una accurata toilette locale, mirata ad asportare completamente i peli presenti in zona.
La tecnica consiste nell’asportazione in blocco d’un voluminoso tassello di tessuto che comprende le fistole, fino al piano dell’osso sacro e del coccige e nell’attenta coagulazione delle aree sanguinanti. E’ fondamentale lasciare la ferita aperta, medicandola con una garza imbevuta di disinfettante. La sua sutura infatti, provocherebbe sicuramente, nel breve periodo, una recidiva. La zona operata, se detersa e medicata quotidianamente, guarirà lentamente, per seconda intenzione, nell’arco di 2-3 mesi.
Linfoadenopatia
Che cos’è?
Consiste nell’aumento di volume di uno o più linfonodi. L’ingrandimento di un linfonodo è la conseguenza di un processo patologico che interessa la regione di sua competenza. Ad esempio ai linfonodi sottomascellari corrispondono i denti, le gengive, la lingua e la mucosa della bocca.
La linfoadenopatia può essere dovuta all’improvvisa crescita delle cellule che costituiscono il linfonodo (linfociti e cellule reticolo-endoteliali) oppure all’invasione di cellule normalmente non presenti (ad esempio: cellule maligne).
Si manifesta soprattutto ai lati del collo, alle ascelle, all’inguine, al torace, all’addome e sopra le clavicole. In quest’ultimo caso, quando compare sopra la clavicola destra, il problema è per lo più nel torace, mentre a sinistra, è in addome.
Le cause possono essere varie: infezioni batteriche o virali, linfomi, malattie autoimmuni, disturbi endocrinologici, malattie del sangue e neoplasie.
Si giunge all’interveno chirurgico quando gli esami di primo livello (esami del sangue, intradermoreazione per la tubercolosi, Rx torace ed ecografia addominale) e di secondo livello (esame colturale del sangue, sierodiagnosi per sifilide, tifo e partifo, anticorpi per HIV, intradermoreazione per micobatteri atipici, autoanticorpi ed agoaspirato midollare) non hanno dato risultati certi.
Quando intervenire?
Il linfonodo che desta preoccupazione ha alcune caratteristiche peculiari. Persiste da 3-4 settimane, ha un diametro maggiore di 2 cm, è fisso, ligneo con superficie irregolare, non è teso, non ha segni di infiammazione né di suppurazione e non duole.
Come intervenire?
L’asportazione chirurgica ha due scopi. Diagnostico, per individuare la presenza di patologie neoplastiche primitive o metastatiche, quindi consentire una diagnosi istologica. Terapeutico, nelle infezioni da micobatteri atipici o tubercolari, non sensibili alla cura antibiotica oppure, in caso di fistola cutanea, nella malatia da graffio di gatto o nell’adenite suppurativa colliquata che non risponde alla terapia con antibiotici.
La metodica (durata 20-30 minuti circa) prevede l’incisione cutanea a livello della tumefazione e l’asportazione del linfonodo ingrossato o di materiale linfonodale colliquato che viene inviato all’esame istologico e colturale. La sutura della ferita, con tecnica intradermica, è ottenuto con filo riassorbibile.
Varicocele
Che cos’è?
E’ la dilatazione varicosa delle vene del testicolo in corrispondenza dello scroto.
Il sangue che arriva al testicolo tramite l’arteria testicolare, defluisce dalle sue piccole vene verso la vena spermatica interna per raggiungere a sua volta il cuore.
In alcuni maschi, le vene attorno al testicolo (plesso pampiniforme), possono dilatarsi considerevolmente e questa anomalia viene definita varicocele.
Insorge solitamente durante la pubertà e nell’85% dei casi è localizzato a sinistra.
Esistono tre principali fattori che ne determinano l’insorgenza. I due più importanti sono la congenita debolezza delle pareti venose e l’incontinenza delle loro valvole. Ad essi si associa lo schiacciamento della vena renale sinistra fra aorta e arteria mesenterica superiore che provoca il notevole rallentamento del flusso di sangue nella vena del testicolo.
Grosse casistiche anglosassoni e nordamericane, sullo studio del maschio infertile, individuano il varicocele come causa di sterilità nel 40% dei casi. In Italia il 15% delle coppie in età riproduttiva va incontro a problemi di infertilità. E’ stato calcolato che nel 30% dei casi la responsabilità è da attribuire a fattori maschili come ipospadia, criptorchidismo e varicocele. Pertanto la funzione del chirurgo pediatra è quella di diagnosticare e correggere il prima possibile la patologia per limitare al massimo i danni a carico del testicolo.
I meccanismi con i quali il varicocele influisce negativamente sulla fertilità sono essenzialmente due. Il primo è l’incremento della temperatura scrotale, dovuto al ristagno di sangue nelle vene dilatate responsabile dell’alterazione del seme. Il secondo è l’azione della Norepinefrina del surrene che, refluendo verso il testicolo, ne induce la vasocostrizione cronica con conseguente riduzione del numero e della qualità degli spermatozoi.
Quando intervenire?
La diagnosi non è difficile. E’ sufficiente visitare il paziente in piedi in modo che le vene varicose possano maggiormente riempirsi di sangue così da rendersi evidenti. E’ comunque indispensabile l’esecuzione di un Eco-Doppler per la precisa definizione della dinamica vascolare.
Come intervenire?
Esistono attualmente due metodi di trattamento.
Il primo è la scleroembolizzazione percutanea (TAUBER) che prevede l’inoculazione nella vena varicosa, di un liquido sclerosante. Tale tecnica, eseguita in anestesia locale, necessita della partecipazione attiva del paziente in quanto, durante l’iniezione, gli viene chiesto di esercitare una costante pressione addominale per orientare il flusso del farmaco. L’esecuzione è rapida, 15 minuti circa ed il disagio è minimo ma non può adattarsi a pazienti troppo giovani che si spaventerebbero alla vista della siringa. Per essi si riserva la seconda opzione, rappresentata dall’intervento chirurgico, in narcosi (durata 30 minuti circa). Si pratica una breve incisione cutanea alla piega dell’inguine e si apre il canale inguinale ove si identificano le vene varicose. Si sezionano fra lacci tutte quelle dilatate e si sospende il testicolo alla fascia muscolare per correggerne la tipica ptosi (testicolo pendulo). L’intervento si conclude con la plastica del canale inguinale e la sutura estetica della ferita chirurgica.